Paiement d'adhésion - maisonlericochet

Nouvelle Adhésion

Les champs marqués d’un astérix sont obligatoires.

Méthode de paiement Changer la méthode de paiement

Vous avez sélectionné le niveau d’adhésion Adhésion PayPal.

Le tarif d’adhésion est de $20.00..

Informations du compte

Nom d'utilisateur

Mot de passe

Confirmez le mot de passe

E-mail Address

Confirm E-mail Address

Je désire devenir membre actif supporteur de votre organisme pour seulement 20$.

En encourageant l’action communautaire en santé mentale ainsi que tous les services offerts par la Maison le Ricochet vous allez recevoir notre journal !
(6 parutions par année + 1 édition spéciale)

Je désire recevoir mon journal en version électronique

Prénom

Nom

Addresse (ligne 1)

Addresse (ligne 2)

Ville

Code Postal

Pays

Province

Téléphone

Maison le Ricochet
C.P. 121
Ste-Cécile de Masham (Québec) J0X 2W0

Nom et prénom Laissez ce champ vide

Traitement en cours ...

Paiement d’adhésion

Nouvelle Adhésion

Méthode de paiement Changer la méthode de paiement

Informations du compte